La infección por virus de papiloma humano y cáncer cervical

Los malos hábitos pueden hacer que las infecciones cutáneas sean comunes. Hasta ahora se calcula

Que las verrugas de la piel están presentes en 10% de la población; sin embargo, este dato, sólo considera las verrugas evidentes. A partir de la década de los años sesenta se ha observado un incremento de las verrugas de transmisión sexual, o condilomas acuminados, y actualmente los estudios epidemiológicos indican que la infección genital causada por el virus de papiloma humano (vph) es la más común de transmisión sexual. Se estima que de 5 a 20% de la población sexual-mente activa tiene verrugas de transmisión sexual.

El del papiloma humano (vph) no es el único virus relacionado con el cáncer en el ser humano, pero sí el más significativo. La infección por vph es una causa necesaria para el desarrollo del cáncer cervical. En un estudio mundial, reportado en 1991, se encontró ADN de vph en 93% de los tumores de este tipo de cáncer. El problema no termina ahí: detrás de él están todas las mujeres con lesiones pre malignas, es decir, aquellas en que la infección se vuelve crónica y ocasiona alteraciones celulares previas al cáncer, lo que se conoce como neoplasia intraepitelial cervical.

Los pacientes inmunodeprimidos —como los enfermos de sida— y los que están sometidos a terapia inmunosupresora debido a trasplantes de órganos, son más susceptibles de contraer infecciones por vph que la población en general.

¿Qué es el virus del papiloma humano?

En general, los vph están ampliamente distribuidos en todo el mundo y aunque infectan a varias especies animales, son más comunes en los humanos. La infección1 por vph es muy frecuente y se presenta principalmente en piel y mucosas. Este tipo de virus se relaciona con diversas lesiones, incluyendo tumoraciones benignas y malignas. La infección por vph también se asocia con cáncer de laringe, tráquea, bronquios, tubo digestivo, pene, próstata, vejiga, pelvis renal, endometrio, ovarios y glándula mamaria, pero con menor intensidad que el cáncer cervical.

Las infecciones ocurren en una piel predispuesta debido a lesiones superficiales, son auto inoculable, en algunos casos pueden transmitirse de persona a persona y por contacto sexual. Las personas con problemas de inmunodeficiencias (bajas defensas) padecen verrugas de formas muy diseminadas y resistentes a tratamientos.

Verrugas y vph

Cierto tipo de verrugas son síntoma de la infección por vph. Existen muchos tipos de vph, pues se han identificado más de 100; sin embargo, sólo 15 de ellos se consideran de alto riesgo para cáncer cervical, esto es que pueden desarrollar lesiones pre malignas y cáncer en el cuello de la matriz. El vph 16 y el vph 18 causan 70% de los casos de cáncer cervical.

Algunos virus que entrañan menos riesgo también pueden causar ciertos tipos de verrugas:

Verrugas vulgares. Conocidas popularmente como mezquinos, estas verrugas se observan en cualquier parte del cuerpo, sobre todo en las partes expuestas de la piel, como cara, antebrazos y manos. Pueden ser lesiones únicas o múltiples, de superficie irregular áspera y seca, del color de la piel o grisáceas. Cuando se presentan en el borde de la uña pueden deformarla y causar mucho dolor. Las verrugas de la boca se llaman papilomas, y pueden diseminarse dentro de ella.

Verrugas planas o juveniles. Son lesiones pequeñas que forman un ligero relieve sobre la piel, son del color de la piel y generalmente muy numerosas, pero no dan molestias.

Verrugas plantares u "ojos de pescado". Se localizan en las plantas de los pies o entre los dedos; se puede presentar una sola verruga o agruparse hasta treinta o cuarenta lesiones, que dan el aspecto de mosaico; son de color blanco amarillento con algunas zonas oscuras o hemorrágicas. Duelen al presionarlas. Pueden durar meses o años y se curan sin dejar cicatriz.

Condilomas. Son lesiones blandas de color rosa salmonado o grisáceo, con pequeñas proyecciones digitiformes con aspecto de coliflor; se puede presentar una sola o varias. Aparecen en superficies húmedas, preferentemente a nivel de prepucio, en el meato uretral, la vulva, la vagina y la región perianal. Una consecuencia grave de la infección por estos tipos de virus son las neoplasias genitoanales, especialmente el cáncer cervicouterino. Después de que se presenta la infección pueden pasar de tres semanas a ocho meses para que se manifiesten los condilomas, de ahí la importancia de estar atentos, a fin de prevenir esta grave enfermedad.

Algunas verrugas desaparecen sin tratamiento, esto puede tomar hasta dos años. Ya sea que se traten o no, las verrugas pueden reaparecer. Las verrugas genitales son muy contagiosas, mientras que las verrugas comunes, planas y plantares tienen mucha menos probabilidad de diseminarse de una persona a otra, pero sí es común que algunas verrugas se diseminen en el mismo cuerpo.

 

¿Se puede evitar la infección por vph?

Los virus del papiloma humano han convivido con nosotros durante mucho tiempo, así que la mayoría nos volvemos inmunes a ciertos tipos de vph; otros virus se inactivan y pierden su poder infeccioso con los detergentes, pero también es cierto que resisten temperaturas hasta de 55° C, así como la congelación y la desecación. Sin embargo, de los más de 100 tipos identificados a la fecha, se han encontrado 35 en los genitales y 11 de ellos se consideran de alto riesgo.

Los tratamientos

El tratamiento a seguir depende de cada paciente, del tipo de la lesión y del sitio en que ésta se encuentre. En el tratamiento quirúrgico se utilizan diversas técnicas. Hasta ahora el tratamiento de la infección por vph se había enfocado a eliminar las lesiones cervicales avanzadas. Las técnicas más empleadas actualmente son la criocirugía, la electrocirugía y la laserterapia.

Hoy en día el Programa nacional de detección oportuna de cáncer cervical es la principal medida para controlar el serio problema de salud que significa ese mal en México, debido a su frecuencia y a la mortalidad consecuente. Aun cuando la prueba comúnmente conocida como Papanicolaou no es el método diagnóstico ideal para los vph, permite detectar una de sus manifestaciones más severas, es decir, las lesiones pre malignas del cuello del útero. A partir de marzo de 2008 en el mercado mexicano habrá dos vacunas disponibles.

 

Factores de riesgo para adquirir la infección por VPH

• Vida sexual activa.

• Prácticas sexuales de alto riesgo, entre ellas el tener varias parejas sexuales.

• Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E debido a una dieta inadecuada, que por lo general no incluye suficientes frutas y verduras.

• El padecimiento de enfermedades que suprimen las defensas del organismo, como VIH/sida, lupus o esclerodermia (una enfermedad crónica degenerativa que afecta la piel, las articulaciones y los órganos internos).

• Tabaquismo.

• Uso de medicamentos como píldoras anticonceptivas, quimioterapia o inmunosupresores en mujeres que han tenido trasplantes.

• Durante el embarazo aumenta la frecuencia y persistencia de la infección debido a la disminución normal de las defensas, pero al término del embarazo la infección desaparece espontáneamente en la mayoría de los casos.

 

Entrevista

En años anteriores ya hemos tratado en estas páginas el tema del vph y el cáncer cervicouterino; hoy, a sólo unas semanas de que salga al mercado la nueva vacuna contra el virus del papiloma humano, existen nuevos datos sobre la enfermedad y sus perspectivas en nuestro país. Para conocerlos entrevistamos al doctor Jorge Salmerón, investigador y doctor en Epidemiología, quien dirige la Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud de la Delegación Morelos.

Doctor, ¿en qué punto se encuentra la campaña nacional de prevención y combate del cáncer cervicouterino?

Se están haciendo grandes cosas en materia de investigación y mejoría de los servicios de salud, pero hay que reconocer también que todavía falta mucho por hacer. El problema presupuestal es uno de los más acuciantes.

¿Es verdad que la prevalencia del virus del papiloma es mayor en los países de América Latina que en Europa o Estados Unidos?

La presencia es discretamente mayor en relación con el resto del mundo, pero si lo comparamos con algunos países en particular, México puede llegar a tener cinco veces más que otros; eso quiere decir que los patrones de infección son distintos, dependiendo de las costumbres y de la forma de relacionarse sexualmente. Si nos comparáramos con ciertos países europeos, tenemos entre dos y cinco veces más. Si nos comparamos con Estados Unidos, tenemos un poco más, tanto en hombres como en mujeres, pero Brasil tiene más que nosotros.

Independientemente de los patrones, ¿se puede hacer algo en cuanto a prevención?

Lo que podríamos hacer para prevenir el cáncer cervicouterino es un conjunto de acciones, no una sola. La primera medida que se puede tomar es la prevención del VPH.

Está difícil. Desafortunadamente no hay una medida general o de higiene sexual que sea efectiva. La única alternativa realmente prometedora es la vacunación.

¿Cuántos tipos de papiloma hay?

Más de cien, pero sólo 15 de ellos están relacionados con cáncer cervical, y nada más unos cuantos dan problemas muy serios. Precisamente esos son los que hay que tratar de identificar tempranamente, cuando hay infección y cuando esta infección se hace crónica. Hay que decir que la infección crónica es la que nos importa, no la infección pasajera.

¿Cómo se adquiere la infección?

La infección por VPH es una enfermedad de transmisión sexual como la sífilis, la gonorrea, el herpes. Es una infección muy común y altamente contagiosa. Entre 60 y 70% de las mujeres adultas han estado infectadas con VPH en algún momento en su vida, y entre los hombres el porcentaje es incluso mayor. La probabilidad de que una mujer o un hombre sanos se infecten al tener relaciones con una pareja infectada es altísima. Para prevenir el sida, el condón es fantástico, pero para prevenir infección por VPH es poco efectivo. Las vías de infección con VPH no son solamente el líquido seminal o los fluidos vaginales, sino que el contacto de piel con piel o mucosa con mucosa es más que suficiente y resulta que la infección se encuentra en toda el área genital: vulva, vagina, periné, glande, pene, escroto... No hay manera de evitar la infección con un preservativo. Es más: algunos estudios señalan que después de diez relaciones con la misma pareja es como si no se hubiera utilizado nada.

Si prevenir la infección es prácticamente imposible, entonces ¿qué nos queda?

La alternativa más prometedora es la vacunación, pero podría tomarnos algunos años antes de lograr una vacuna que permita cubrir todos los tipos de alto riesgo y que se logre una buena cobertura que permita eliminar la infección por completo.

Por el momento, en tanto se logra introducir exitosamente la vacunación universal, lo que nos queda es tratar de detectar tempranamente aquella infección que, al cabo de años, se volvió crónica, que es la que tiene posibilidades de convertirse en cáncer.

Hay un esquema del desarrollo de esta enfermedad que resulta muy ilustrativo (1). Si no hiciéramos nada, veríamos que en ciertas mujeres, por condiciones particulares de defensa, se queda la infección, persiste y se hace crónica. Esa es la que se convierte en cáncer. Al paso del tiempo se dan unos cambios en las células del cuello de la matriz que forman lo que se conoce como lesiones pre canceroso o pre malignas; éstas van evolucionando hasta que se convierten en cáncer. Si no detectamos estas lesiones, siguen avanzando hasta que desgraciadamente este cáncer llega a ser incurable y la mujer muere.

Actualmente el programa de detección oportuna de cáncer cervical trabaja en el segmento de las mujeres que desarrollaron infección crónica, con el fin de detectar lesiones pre malignas clínicamente evidentes a las que se les ofrece tratamiento y así evitar su progreso a cáncer invasor. Para esto hay que realizar cada tres años un estudio de Papanicolaou a todas las mujeres de entre 25 y 65 años.

Afortunadamente, existen hoy en el mercado pruebas muy útiles para detectar únicamente a las mujeres infectadas y vigilar sólo a esas, porque sólo ellas correrán el riesgo de desarrollar lesiones pre cancerosas. Menos de 2% de las que se infectan se quedan con la infección crónica. Eso resulta muchísimo más barato que estudiar a la totalidad de la población cada tres años.

El mundo entero había estado trabajando sólo en ese segmento de oportunidad para detectar lesiones avanzadas y evitar las muertes por cáncer cervicouterino; las nuevas técnicas de detección de infección por VPH nos permitirán tener mucho más tiempo para prevenir tanto las muertes como los casos de cáncer avanzado.

¿Y qué se requiere?, ¿que la mujer acuda a solicitar su prueba de detección?

Desafortunadamente, esto todavía no lo tenemos en el IMSS ni en el sistema de salud pública, aunque ya se está probando la manera de implementarlo. El Papanicolaou es una prueba que tiene un amplio margen de error para detectar lesiones precancerosas. En México ese margen es de aproximadamente 50%; en países más desarrollados llega a ser del 30 o 25%. Cuando se llega a detectar una lesión por medio del Papanicolaou se repite la prueba dos o tres veces para obtener una confirmación, y esto, además de que sale carísimo, es muy angustiante. La nueva prueba detecta la presencia de VPH con una sensibilidad superior a 95%. Sin duda la combinación de las dos pruebas es el mejor escenario. Ese es el esquema que vale la pena y es lo que hemos tratado de sugerir en el IMSS. La prueba aún es cara, pero los gobiernos deben negociar con las empresas para que los precios se reduzcan. Esta prueba detecta a todas las mujeres infectadas, aunque no puede discernir en cuáles la infección ya se volvió crónica; es necesario repetir la prueba para saber quién persiste infectada.

Tenemos que insistir en trabajar con sistemas de detección más finos y perfeccionados, porque cuando venga la vacuna va a ser más necesario hacerlo, puesto que las vacunas no protegen contra todos los tipos de virus que causan cáncer; 20% del cáncer va a seguir ahí y va a ser más complicado detectarlo: al reducirse la presencia de lesiones en la población se va a reducir también la capacidad del Papanicolaou para detectarlo. Esto es, el citotecnólogo tendrá más dificultades para detectar una lesión mientras menos frecuentes sean éstas. Por eso es necesaria una prueba adicional que permita acotar el trabajo del técnico; en lugar de revisar todas las laminillas, tendrá que analizar sólo 2%, que serán las que realmente tengan posibilidades de presentar lesiones y en una mayor proporción.

Ese es el procedimiento que ya deberíamos estar realizando. Y si vamos a comenzar a vacunar niñas de 12 años, tenemos que echar a andar estos nuevos esquemas de detección en forma paralela. Todavía tenemos que desarrollar estrategias para vacunar niñas adolescentes (no hay experiencia previa) y perfeccionar la vacuna para, quizá, aplicarla a niñas más pequeñas, y preparar a la sociedad para aceptarla.

¿Actualmente cuál es la dimensión del problema en nuestro país?

Cada año en México mueren aproximadamente 4 000 mujeres por cáncer cervicouterino. Hoy tenemos más mujeres en edad de desarrollar cáncer que hace treinta años, pero en aquel entonces las mujeres solían tener más hijos que ahora, con lo cual se ha reducido de manera natural el riesgo de tener cáncer de cérvix. Estos factores demográficos pueden explicar, entre otros, por qué las cifras se han mantenido constantes durante tanto tiempo.

La prueba de detección oportuna de virus de papiloma humano se llama "prueba captura de híbridos" (HC2, por sus iníciales en inglés). En la práctica privada cuesta actualmente alrededor de 800 pesos.

La ventaja es que si una mujer sexualmente activa se realiza esta prueba cada cinco o diez años y resulta negativa en dos ocasiones, puede dejar de practicársela definitivamente.

En 1997 se montó en Morelos un proyecto piloto de investigación para reorganizar el programa de detección oportuna de cáncer cervical. Por fortuna, a mí me tocó estar ahí y ver cómo se implemento en todo el estado, con lo más moderno que había en el mundo. Así se montó la primera clínica de colposcopia como parte del programa de detección oportuna y se diseñó un programa para contar con archivos electrónicos de los resultados del Papanicolaou y seguimiento de las participantes. Luego, el esquema se reprodujo y hoy existen unas cuarenta clínicas de colposcopia en todo el país, y un registro automatizado del funcionamiento del programa a nivel nacional.

Sin embargo, en México se nos siguen muriendo las mujeres de cáncer porque el sistema es muy complicado. Tiene muchos pasos para lograr el manejo exitoso de un caso, y cada etapa tiene una alta probabilidad de falla. Una vez que logramos que la mujer venga a hacerse la prueba, se la tomamos mal y ahí perdemos una oportunidad. O fijamos mal la muestra en la laminilla o ésta se rompe en el camino: otra oportunidad perdida. Vamos a suponer que hasta aquí todo sale bien y el citotecnólogo analiza la laminilla, pero resulta que ese día estaba cansado y no vio la lesión: perdemos otra oportunidad. Imaginemos que la prueba estuvo entre el 50% que la técnica de Papanicolaou logra detectar con éxito, pero si no le avisamos a la mujer, se nos vuelve a ir la oportunidad. Y si la mujer no nos cree o no viene...

En fin, cada paso complica más la situación; por eso un esquema de detección oportuna que funciona bien cuesta una fortuna. Antes, ante una lesión evidente, en el mejor de los casos, a esa mujer se le hacía una histerectomía, con todos los costos y riesgos que ello implica. Por eso se crearon las clínicas de colposcopia, y el resultado es que dejaron de hacerse miles de histerectomías innecesarias.

El problema político es-que se requieren años de trabajo para observar los resultados de todos estos programas. Tomará tiempo, pero tenemos que perfeccionar este programa porque lo vamos a necesitar todavía durante los próximos cincuenta años. Así como nos tomó años erradicar la polio, el cáncer cervical también nos va a tomar años, pero con el tiempo veremos una reducción enorme en los costos de atención, como ya la hemos visto con las clínicas de colposcopia.

¿Qué información nueva hay sobre las vacunas para prevenir la infección por vph?

Los profesionales de la salud pública estamos de fiesta al saber que contamos con dos vacunas para prevenir la infección por los principales tipos de VPH de alto riesgo para cáncer cervical.

Las Nuevas vacunas

Recientemente se han registrado ante la Secretaría de Salud en México las vacunas de dos laboratorios farmacéuticos para prevenir el cáncer cervicouterino.

• La de Merck Sharp & Dohme (MSD) actúa contra los virus tipo 16 y 18 del VPH. Asimismo, demostró completa seguridad para los tipos 6 y 11, responsables de 90% de los condilomas genitales. Está indicada para mujeres y varones de entre nueve y 17 años para evitar

La transmisión del VPH y las verrugas genitales.

• La vacuna de GlaxoSmithKIine (GSK), que ofrece protección contra los virus tipos 16 y 18. Adicionalmente, ofrece protección contra las lesiones precancerosas causadas por los tipos 45, 31 y 52. Esta vacuna debe suministrarse en tres dosis durante un lapso de seis meses y resulta efectiva en un amplio rango de edad, de los 10 años en adelante.

Las vacunas trabajan al principio del esquema de la historia natural del cáncer cervical, esto es, previenen que la mujer se infecte. Si no hay infección no hay cáncer. Es, sin duda, la alternativa más promisoria para el control del cáncer cervical, no sólo en México sino en el mundo entero.

Ninguna de las vacunas se encuentra todavía disponible dentro del esquema de vacunación universal y no es fácil estimar cuánto tiempo pasará antes de que sea oficialmente incorporada alguna de estas vacunas.

El Congreso le asignó a la Secretaría de Salud 250 millones de pesos para que se inviertan en vacunas, pero por ser tan caras (el precio comercial se ubica en alrededor de 6 000 pesos las tres dosis) este presupuesto se convierte en nada; es sólo un toque al enorme programa de cáncer cervical. Además, el impacto de estas vacunas comenzará a verse en veinte años, no antes. Puesto que se va a vacunar a niñas de 12 años, pasarán al menos veinte años antes de que se evite la primera muerte; pero mientras la vacuna no esté disponible en los sistemas de salud pública hay que alertar a los padres que ya hay una vacuna para prevenir la infección por vph y que si pueden hacerlo deben aplicársela a sus hijas adolescentes.

¿Por qué a las niñas y no a los niños?, ¿acaso los vph que ocasionan el cáncer no afectan a los hombres?

Los varones también padecen algunos cánceres asociados a infección por vph: de pene, de ano, garganta, faringe, lengua, labios, etcétera. Sin embargo, se trata de tipos de cáncer asociados al vph, no son como el cáncer cervical en la mujer, en el que la infección por vph es una causa "necesaria". Además, ninguno, de estos cánceres en el hombre es tan frecuente como el cáncer cervical.

El estudio sobre la epidemiología del vph en el hombre está en pañales comparado con lo que sabemos acerca del cáncer cervical. Puesto que el virus actúa de distinta manera en diversos tejidos, la protección pudiera ser también distinta.

Apenas hoy se están realizando estudios en diversos países para analizar los patrones de infección en los hombres. En uno de estos estudios participa el Seguro Social de México junto con Estados Unidos y Brasil.

Sin embargo, los estudios existentes a la fecha sobre las vacunas para vph en hombres muestran que la producción de anticuerpos posterior a la vacunación es igual en hombres que en mujeres. La diferencia es que los estudios en mujeres han podido mostrar que después de varios años las mujeres no desarrollan lesiones en el cérvix, y en los hombres todavía no contamos con los estudios que permitan documentar una reducción de los cánceres asociados a vph.

Dado el enorme beneficio que ofrece la vacunación en las mujeres, así como los cálculos de costo beneficio existentes, la mejor alternativa en términos de salud pública es vacunar niñas adolescentes entre 12 y 13 años de edad, y mantener la máxima que sugieren algunos autores, que dice que hay que iniciar la vacunación en los hombres cuando se haya vacunado la última mujer.

DATOS SOBRE EL vph

• La infección por vph es una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes. Generalmente es imposible saber de quién o cuándo se adquirió la infección, ya que la mayoría de los infectados no saben que lo están.

• La presencia de infección por vph no significa que sea reciente: el virus pudo haber sido adquirido varios meses o años antes y ser incluso indetectable con las pruebas actualmente disponibles.

• El factor de riesgo más importante para el desarrollo del cáncer cervicouterino es la infección persistente por vph, aunque no todas las infecciones crónicas derivan en cáncer.

• La mayoría de las mujeres que se infectan con el virus se curarán espontáneamente, es decir, sin necesidad de someterse a tratamiento, en el transcurso de un año.

• Aunque sólo se tenga una pareja existe la posibilidad de transmisión sexual. Muchas mujeres con una sola pareja desarrollan cáncer cervicouterino; por supuesto, el riesgo de infección aumenta con el número de parejas, tanto de la mujer como del hombre.

• El papilomavirus, que se transmite por contacto genital y sin necesidad de penetración sexual —también se puede contagiar usando condón—, infecta en algún momento de su vida hasta al 80% de las mujeres sexualmente activas.

• El Papanicolaou es una prueba para identificar anormalidades en las células del cérvix y en ocasiones se observa una imagen que puede ser compatible con infección; sin embargo, este estudio no es suficiente para el diagnóstico. Deben realizarse pruebas específicas para la detección de la infección por vph.

• Las mujeres con infección por vph que no tienen una anormalidad asociada no requieren tratamiento, pero deben ser vigiladas para descartar que la infección se vuelva persistente o que desarrollen lesiones precursoras de cáncer. Son justamente las lesiones precursoras avanzadas las que deben ser tratadas. El manejo médico estándar es la destrucción de la zona de transformación de los tejidos.

• De manera espontánea, ocho de cada diez mujeres habrán eliminado la infección en el transcurso de un año. Sin embargo, en ocasiones se recomienda a la mujer tratarse con electrocirugía, crioterapia o inclusive histerectomía sin que ello sea necesario, lo que sólo provoca angustia, gastos médicos y otras complicaciones de salud para la mujer y su familia.