La artrosis

¿Qué es la artrosis?

Con el término artritis se designa a un amplio grupo de padecimientos diversos que tienen en común el hecho de afectar las articulaciones, tanto de personas de edad avanzada, como las de gente más joven. La artritis puede deberse a por lo menos 200 condiciones, que causan dolor y otros síntomas articulares.

No obstante, es muy frecuente usar la palabra "artritis" para referirse a cualquiera de estas patologías. Por ejemplo, la artritis reumatoide suele confundirse con la osteoartritis. Ambas enfermedades causan, por lo general, dolor, rigidez e inmovilidad, pero la artritis reumatoide es una condición enteramente distinta.

La artrosis o enfermedad articular degenerativa, es la más común de las enfermedades articulares. Ocurre con más frecuencia en personas de edad media y ancianos, y afecta el cuello, la región lumbar, las rodillas, caderas y articulaciones de los dedos. Aproximadamente 70% de las personas mayores de 70 años muestran evidencia radiológica de la enfermedad, pero sólo la mitad de ellos desarrolla síntomas. La artrosis también puede afectar articulaciones que han sido dañadas previamente por sobreuso prolongado, infección o una enfermedad reumática ya existente. Los pacientes con artrosis padecen dolor y deterioro funcional.

Definición

Es una enfermedad articular degenerativa, que se presenta en personas mayores, caracterizada por erosión del cartílago articular, hipertrofia de las márgenes óseas (osteófitos), esclerosis subcondral, numerosas alteraciones bioquímicas y morfológicas de la membrana sinovial y de la cápsula articular.

Se trata de una enfermedad degenerativa del cartílago hialino que progresivamente se erosiona, fisura, adelgaza e incluso, en estadios avanzados, puede llegar a desaparecer.

La pérdida del cartílago origina cambios en el hueso adyacente al cartílago articular (subcondral), que reacciona produciendo deformaciones e intentos de regeneración. Asimismo, se desencadenan fenómenos inflamatorios secundarios, que muchas veces son la causa de que la artrosis produzca síntomas como dolor y rigidez.

Todo esto afecta negativamente la movilidad y el funcionamiento normal de la articulación, que conduce al enfermo a una progresiva discapacidad para realizar sus actividades cotidianas.

Clasificación

La artrosis es una enfermedad heterogénea y para su clasificación atendemos a la última propuesta del American College of Rheumatology, que básicamente considera:

1. Artrosis primaria o idiopática, aquellas que no obedecen a causa conocida y que se dividen en:

a) Localizadas, ya sea en manos, pies, caderas, rodillas, hombros o columna, principalmente.

b) Generalizadas, cuando afectan al menos tres de los grupos articulares anteriores.

2. Artrosis secundarias, son las que se deben a una causa o patología previa conocida, como traumatismos, procesos metabólicos, endocrinos, depósitos microcris-talinos, enfermedades congénitas, entre otras.

Es importante saber que la osteoartrosis, de acuerdo con el grado de afectación de la movilidad y daño al cartílago de las articulaciones, se clasifica como leve, moderada (en ambos casos puede manifestarse inflamación y/o dolor, pero no hay tanta dificultad para moverse) o severa (si hay poco grado de movilidad).

Epidemiología

En México, más de cinco millones de personas mayores de 50 años padecen osteoartritis, que está catalogada como la enfermedad reumática más frecuente en todo el mundo, así como una de las más discapacitantes, que impiden el desempeño de una vida con calidad y causa gastos familiares elevados. Se ha observado que sólo una tercera parte del gran porcentaje de pacientes con evidencias radiográficas de cambios degenerativos articulares presenta una sintomatología atribuible a la osteoartrosis.

En nuestro país, en el año 2001 la cuarta causa de dictámenes de invalidez del Instituto Mexicano del Seguro Social correspondió a artropatías.

Factores de riesgo

Se clasifican en riesgos generales (no modificables y modificables) y locales.

Generales no modificables:

1. Edad: de los 45 años en adelante es menor, pero se incrementa hasta en 80% después de los 80 años.

2. Sexo: hasta los 50 años es similar en ambos géneros; de ahí inicia un predominio en la mujer, tanto anatómico como clínico. En el hombre se presenta en articulaciones metacarpofalángicas y caderas, y en las mujeres, en las interfalángicas proximales y las rodillas.

3. Susceptibilidad genética: algunos subgrupos de artrosis parecieran tener una determinante genética, sobre todo los nodulos de Heberden y los de Bouchard, más prevalentes entre mujeres que en hombres, presentándose en una forma familiar con patrón autosómico dominante para las mujeres y de herencia recesiva en los hombres.

Factores de riesgo modificables:

Existen factores que tienen una relación muy directa con el desarrollo de la artrosis. Los más importantes son los siguientes:

1. La obesidad: El sobrepeso y el desarrollo de artrosis tienen una relación bien establecida en las rodillas. Además, siempre es un factor negativo en la evolución de la enfermedad, ya que afecta las articulaciones de apoyo o que soportan peso, como es el caso de la columna lumbar, las caderas o los pies.

La obesidad es un factor de riesgo importante para desarrollar artrosis.

2. La actividad física deportiva: la actividad normal no es causa de artrosis, pero el uso continuado, persistente y repetitivo de una articulación (sobreuso) puede llevar a lesiones focales de artrosis, como puede ser el caso de algunos deportistas que practican en exceso.

3. Actividad laboral: si una región anatómica está sometida a una acción continua o forzada durante largo periodo, este puede ser el origen de una patología artrósica, como es el caso de los mineros, manipuladores de martillos mecánicos, cargadores, entre otros.

4. La densidad ósea: se ha observado que en las personas con una densidad ósea menor —que tienen los huesos más frágiles—, el riesgo de desarrollar artrosis disminuye. La osteoporosis (escasez de masa ósea debida a una descalcificación de los huesos) "protege" en cierta forma de este padecimiento.

Sin embargo, la osteoporosis es una enfermedad ósea grave que puede ocasionar fracturas, por lo que es fundamental prevenirla mediante el ejercicio físico y una adecuada ingesta de calcio (presente sobre todo en los productos lácteos).

5. Factores nutricionales: se ha mencionado que determinados micronutrientes, como los antioxidantes, intervienen en el control de los radicales libres, que son capaces de dañar algunas macromoléculas como las lipoproteínas de la membrana celular, las proteínas y el ADN.

Etiopatogenia

El cartílago está formado por células especializadas (condrocitos) y una matriz intercelular, producida por dichas células, que a su vez, están constituidas por fibrillas de colágeno embebidas en ácido hialurónico. De éstas dependen las características biomecánicas del cartílago. El ácido hialurónico confiere elasticidad al mismo y capacidad para soportar grandes pesos.

La causa de la artrosis primaria es la alteración en la función normal de los condrocitos y su degeneración ocasiona también la liberación de enzimas, que provocan inflamación. En la artrosis secundaria cuando se inicia la destrucción y degeneración del cartílago la causa suele ser alguna enfermedad, heridas, traumatismos o el abuso de alguna articulación.

Manifestaciones clínicas

Es típica la ausencia de manifestaciones generales o sistémicas, así como la afectación de pocas articulaciones (pauciarticular) que aparece en forma lenta y progresiva, de preferencia en rodillas, caderas, columna cervical y lumbar, manos (articulaciones interfalángicas, trapeciometacarpiana y primera metatarsofalángica), y salvo en casos de artrosis secundaria, respeta hombros, muñecas, tobillos y codos.

Dolor: es el síntoma inicial y más importante. Al principio es de tipo mecánico (inicio insidioso, mejora con el reposo y empeora con el ejercicio), claramente diferenciado del dolor de tipo inflamatorio (constante, persistente en reposo, llega a despertar al paciente por la noche) que aparece en otras enfermedades articulares de tipo inflamatorio (diversos tipos de artritis), aunque en estadios finales también puede ser persistente y aparecer incluso en reposo o durante el sueño.

Rigidez articular matutina o tras inactividad prolongada: en general inferior a 30 minutos, que suele mejorar con la movilización y el ejercicio.

Disminución del arco de movimiento.

Contractura muscular secundaria.

Atrofia muscular secundaria a la inmovilización antiálgica.

Además, se debe considerar las molestias propias de cada región afectada: la rodilla, la cadera, la mano o la columna que manifiestan sus propias alteraciones.

Datos de laboratorio

Los datos de los análisis que revelen la presencia de artrosis son mínimos (salvo que exista una enfermedad intercurrente): velocidad de sedimentación globular elevada; biometría hemática, química sanguínea y general de orina dentro de la normalidad; líquido sinovial con viscosidad elevada con celularidad escasa menor de 1000 células por mm3; este examen es útil en otras patologías inflamatorias o por microcristales.

Radiología

En los primeros estadios, las alteraciones son mínimas o no son detectables, pero con la evolución aparecerán las lesiones características:

1) Disminución del espacio articular, por adelgazamiento del cartílago articular.

2) Esclerosis subcondral, que se manifiesta como un aumento de la densidad ósea de la porción del hueso subyacente al cartílago y que es la respuesta del hueso a la alteración de la mecánica articular.

3) Osteófitos, son los rasgos específicos de la artrosis y que son condensaciones óseas en las márgenes osteoarticulares como respuesta al estrés repetitivo sobre el hueso articular.

4) Quistes subcondrales o geodas, espacios que se forman en el hueso debidos al cambio de los sitios de carga de éste.

5) Luxaciones, alteraciones de la alineación normal de la articulación, que indican la severidad de la dolencia.

Tratamiento

En los enfermos con limitaciones funcionales mínimas se deberá dar manejo o tratamiento no farmacológico, educación al paciente, control de peso, fisioterapia, terapia ocupacional, uso de órtesis, identificación de factores de riesgo. En caso necesario, se debe iniciar tratamiento farmacológico con analgésicos simples; de no lograr mejoría se emplearán analgésicos opioides como propoxifeno, codeína u oxicodeína durante algunos días.

Luego de la evaluación de factores de riesgo para toxicidad gástrica y renal (edad mayor de 65 años, comorbilidades, historia de enfermedad ulceropéptica, historia de sangrado de tubo digestivo, uso de anticoagulantes) se podrán emplear los AINEs, naproxeno, diclofenaco o piroxicam; de ser necesario, por la existencia de alguna alteración gástrica, se podrán emplear medicamentos inhibidores de COX-2, siempre teniendo cuidado con las comorbilidades del tipo cardiovascular, sobre todo en los pacientes mayores de 65 años.

El empleo de esteroides intrarticulares puede dar buen resultado en el proceso, cuando la indicación y la técnica son correctas; los compuestos de liberación lenta prolongan la eficacia de estos productos. La infiltración esteroidea tiene una clara indicación en casos de reagudización o en combinación con otras técnicas, como el inicio de la fisioterapia o complementando a otros fármacos. En estos casos es importante que el paciente guarde un periodo de reposo de 24 a 48 horas para evitar el uso excesivo de la articulación después de la analgesia producida.

Los medicamentos de tipo nutrientes o suplementos dietéticos como son las glucosaminas, condroitín sulfato, elementos derivados de soya y aguacate, no han mostrado una gran diferencia en los resultados de beneficio que menciona la industria.

La viscosuplementación ha presentado resultados regulares, controversiales, y que pueden emplearse en los primeros estadios de la enfermedad.

La cirugía ortopédica es un recurso más en el tratamiento de la artrosis y en las últimas décadas ha mejorado decisivamente las condiciones de vida de muchos pacientes artrósicos. Su indicación es más frecuente en extremidades inferiores que en las superiores. Las técnicas quirúrgicas aplicadas comprenden el uso de artroplastías, osteotomías, artrodesis, implantes de prótesis totales o parciales, desbridamiento articular, etcétera.

Prevención

Definitivamente la prevención es el mejor elemento que se tiene para evitar los grandes daños de la artrosis, sobre todo con los factores modificables de la enfermedad, como son el control de peso, el ejercicio apropiado y bien administrado, evitar el uso excesivo de determinadas articulaciones y, en el aspecto laboral, mantener las posturas adecuadas. Ante todo, acudir al médico desde el inicio de la sintomatología y apegarse a los lincamientos de manejo y de cuidados que él recomiende.

Preguntas y respuestas

1. ¿Qué es?

La artrosis es resultado del desgaste de las superficies articulares, que ocurre en forma lenta pero progresiva. En general, comienza a notarse en la edad madura y afecta preferentemente a las articulaciones que soportan mayor trabajo, como las de la cadera, rodillas y columna vertebral, lo que ocasiona dolor y una progresiva invalidez. También se presenta con suma frecuencia en las manos, donde es la causa de que disminuya la capacidad para efectuar movimientos.

En la rodilla es posible apreciar las mismas alteraciones:

En la radiografía de la izquierda se ven los bordes articulares nítidos y sanos; en cambio, en la imagen de la derecha se observa que con el transcurso de los años el paciente ha desarrollado una artrosis que ya deformó los bordes articulares.

2. ¿En qué consisten las alteraciones?

El cartílago de la articulación afectada se ablanda y luego se desgarra; con ello queda al descubierto el hueso que se encuentra debajo, el cual se endurece por el roce que debe soportar y comienza a crecer en forma de espolones por dentro y alrededor de la articulación. En forma paulatina, dificulta el libre movimiento de la articulación, que cada vez se verá más impedida.

3. Además del desgaste, ¿qué otras causas contribuyen a la aparición de la artrosis?

La artrosis siempre se ve agravada por el peso corporal excesivo, las posiciones defectuosas de la columna y el cuerpo, así como por golpes o esfuerzos repetidos. También las contracturas musculares, causadas por estados de tensión psíquica, desempeñan un papel determinante en la aparición de este padecimiento.

4. ¿La columna vertebral se ve afectada a menudo?

Sí, sobre todo la columna cervical (en el cuello) y la columna lumbar (en la cintura). En estos casos, el dolor y la incapacidad pueden deberse tanto a neuritis, a espasmo muscular o al propio envejecimiento prematuro de la columna; por ello, con el paso de los años, casi todas las personas muestran signos físicos y radiográficos de artrosis en la columna.

La línea roja muestra los sitios desgastados por la artrosis en la columna lumbar.

En la imagen siguiente se destacan con colores los sitios de dolor que el paciente ha señalado al médico. La zona azul larga abarca el brazo y el antebrazo. El médico detectó que tal dolor se origina en la pequeña zona azul marcada como C7.

5. ¿Cuáles son las formas de dolor que puede provocar la artrosis?

Esto depende de la zona del cuerpo que esté afectada. Por ejemplo, en el caso de la columna cervical (en el cuello), el dolor por lo general parte de la base del cuello y corre al hombro, al brazo y llega hasta la mano de ese lado. En caso de que esté afectada la columna lumbar (en la cintura), el dolor parte de la cintura, afecta la nalga, el muslo, la pierna e incluso el talón o el pie de ese lado, ya sea en forma de dolor, contractura o calambre.

En cualquiera de los casos mencionados, el dolor puede estar acompañado por hormigueos, sensación de quemazón o adormecimiento de brazos y manos o de las piernas y los pies.

Siguiendo con el mismo ejemplo, en el dibujo vemos cómo el paciente señala que su dolor se extiende desde la cintura pasando por la nalga, el muslo, la pierna e incluso llega hasta el dedo gordo del pie.

Semejante dolor es resuelto satisfactoriamente por el especialista, quien aplicará la medicación solamente donde éste se origina, es decir, en la columna lumbar que está señalada por la flecha roja.

En el siguiente ejemplo se muestra la forma en que los dolores se proyectan hacia diversas zonas del hombro y del brazo, originados en distintos sitios de la columna cervical.

6. ¿En qué circunstancias aparece el dolor?

Se ha constatado que el dolor está asociado con el mayor movimiento de la articulación afectada y con los aumentos repentinos en el peso que soporta. Otra causa importante y frecuente del dolor es la postura incómoda o inadecuada, que fuerza a las articulaciones durante varias horas, como puede ser dormir en mala postura o en una cama inapropiada. Lo mismo ocurre con las posiciones viciosas y prolongadas durante el trabajo. Esto se asocia con tensión nerviosa y contractura muscular, que agravan el dolor.

7. ¿El dolor puede irse por sí solo?

El dolor es, por lo general, la consecuencia de que un nervio esté comprimido o irritado, como en el caso de la artrosis de la columna, o bien, el desgaste se debe a inflamaciones o a la irritación en las terminaciones de los nervios en cualquier otra articulación; por lo tanto, una vez que ha aparecido, el dolor irá en aumento junto con el progreso de la enfermedad y siempre se producirá dentro del área de distribución del nervio o de los nervios comprometidos por el proceso de artrosis.

En la imagen podemos ver dos variantes de compresión del sistema nervioso.

Se trata de dos vértebras con el mismo tipo de afección pero en distinto lugar, en la vértebra 1 el disco (de color gris claro) que normalmente existe entre una vértebra y otra, proyecta una hernia justo en el centro como lo marca la flecha, y al avanzar en esa dirección se tropieza con la médula espinal (en color azul), a la cual comprime.

En la vértebra 2 la hernia se proyecta sobre la raíz de un nervio (de color rojo), como lo marca la flecha.

En cualquiera de los dos casos, se origina un intenso dolor (el famoso dolor lumbar y ciático) que puede ser eliminado de la manera más sencilla y directa en forma total, es decir, colocando los remedios directamente entre los discos enfermos. A eso se le llama tratamiento local y el resultado es sorprendente.

8. ¿Cuál es el cuadro clínico más común áe un enfermo de artrosis?

El trastorno se presenta con un dolor de iniciación gradual que, como dijimos, puede ser en la cadera, en la zona inguinal, en la nalga, en el muslo o en las rodillas, que son las formas más incapacitantes; pero le siguen en frecuencia y en importancia el cuello, la espalda y la cintura.

El dolor al subir escaleras es característico, sobre todo cuando el peso del cuerpo se desplaza hacia el lado afectado; además puede apreciarse una sensación de roce o crepitación de los huesos.

Los pacientes refieren que cuando su incomodidad aumenta, tratan de aliviarse con el reposo, pero descubren que se agravan si pasan mucho tiempo sentados o acostados. Por último, se produce una progresiva y dolorosa limitación del movimiento.

Cuando se examinan las partes afectadas se encuentra que están duras al tacto y duelen al presionarlas. El paciente refiere que nota mayor fricción dentro de la articulación, como si le faltara lubricación. En el caso de la cadera y la cintura, el dolor produce limitaciones del movimiento y una incapacidad paulatina para extender o levantar las piernas: ello deriva posteriormente en arrastrar los pies al andar y en un progresivo acortamiento de la pierna del lado afectado.

La línea roja que va de la rodilla hasta el pecho del paciente acostado representa la distancia normal de la flexión en una persona sana. En cambio, quienes sufren de artrosis de rodilla o de cadera tienen dificultades para flexionar la pierna.

La línea roja muestra los sitios desgastados por la artrosis en una de las caderas.

9. ¿Qué otros síntomas pueden presentarse?

La rigidez articular acompaña casi siempre a la artrosis. También el espasmo muscular es común. Cuando hay dolor en una articulación, el organismo se defiende tratando de inmovilizar el área por medio de la con-tractura de los músculos que rodean a la zona afectada, pero ello, lejos de calmar el dolor, lo agrava en cuanto el paciente trata de ponerse en movimiento. Así, con el tiempo los enfermos se movilizan cada vez menos por el miedo a sufrir dolor, lo que va a provocarles, casi sin notarlo, deformaciones e invalidez progresiva.

Aquí podemos ver la forma en que se relacionan los músculos de la espalda con los huesos de la parte posterior de la cabeza, con los omóplatos y con las vértebras del cuello y de la propia espalda. Por eso la contractura de tales músculos (por nerviosismo, tensiones, malas posiciones o esfuerzos) próaúce intensos dolores.

10. Doctor, a usted como médico especializado, ¿por qué síntomas lo consultan?

En el curso típico de los sucesos el paciente consulta primero a su médico de costumbre porque siente dolor en la ingle, en la nalga, en la pierna o en la columna.

Le refiere, por ejemplo, que el área afectada está muy rígida por la mañana y que a veces le cuesta ponerse las medias o calzarse. Le dice que el dolor se agrava con los esfuerzos o con las posturas incómodas.

Por ello, el médico le indica estudios de radiografías y análisis, que son de gran ayuda, y prescribe salicilatos, analgésicos o antiinflamatorios hasta que después de un tiempo, el organismo del enfermo se acostumbra a los remedios y ya no responde a los calmantes como al comienzo.

El paciente le señala al médico dónde siente mayor dolor antes de empezar el tratamiento.

11. ¿Cuál es su enfoque general para el tratamiento?

Luego de examinar al paciente con toda minuciosidad y de constatar que padece artrosis, le explicamos los beneficios que puede obtener con los tratamientos, al inicio en forma integral con medicación específica, control de los factores de riesgo mencionados, como ejercicio, control de peso, cuidados posturales.

Cuando éstos se han realizado, el paso siguiente consiste en instruirlo acerca de cómo fortalecer la o las articulaciones afectadas y de cómo recuperar la función de todos los músculos que se han atrofiado con la disminución o falta de uso de las articulaciones enfermas.

Es posible, por ello, que el paciente nos consulte por diversas razones; entre ellas, porque está preocupado acerca del futuro de su enfermedad, que cada vez responde menos a la medicación —oral o en inyecciones— o por temor a la incapacidad que interfiere con su trabajo o con su vida en general, y desea saber acerca de la gravedad que puede alcanzar su caso y a qué ritmo.

Los tratamientos locales actúan así con toda su potencia y sin dañar la salud general del paciente, provocando un efectivo retardo en el avance de la enfermedad y franca mejoría del dolor, con una repercusión benéfica en la esfera emocional del paciente, que se contemplaba a sí mismo como un futuro inválido.

12. ¿Cómo aprende el paciente, a realizar todas estas cosas?

Nosotros debemos instruirlo acerca de la forma en que debe realizar el entrenamiento adecuado en su propio hogar y sobre la forma de planificar sus actividades. Un mecánico, por ejemplo, puede sentarse en un banco alto durante cuatro o cinco horas, en lugar de estar de pie todo el día, y una carta de su médico puede ayudar a un agente de policía a conseguir un trabajo de escritorio, para no mortificar sus articulaciones enfermas estando de pie durante muchas horas.

La vida de un paciente puede ser orientada para evitarle, tanto como sea posible, la carga sobre sus articulaciones. Esto puede extenderse además hasta la indicación de lo que no debe comer, para reducir la sobrecarga que significa el exceso de peso.

13. ¿Qué otra cosa alivia el dolor?

Fundamentalmente, las terapias fisiátricas, las aplicaciones de calor seco con bolsas de arena o de hule caliente y de gel o cojín eléctrico.

Tras la aplicación de estas formas de calor, indicamos masajes con una pomada o gel; de esta manera se complementa el excelente y prolongado beneficio logrado por la medicación, que previamente se le ha introducido al paciente en forma directa dentro de las zonas afectadas.

Con frecuencia, el éxito en el alivio del dolor y en restituir y mantener la función de las partes con ar-trosis, será el resultado de la continua cooperación del paciente, quien deberá encontrar en el médico un verdadero consejero y amigo preocupado por conseguir su bienestar.

14. ¿Cuáles son los casos candidatos a la cirugía?

Hay dos indicaciones indiscutibles: 1) la pérdida casi total de capacidad para realizar las actividades de cada día, como sentarse y levantarse de una silla, por ejemplo; o bien, 2) que el dolor sea tan constante y tan insoportable que el paciente ya no quiera o no pueda vivir con él.

 

Entre las terapias que coadyuvan a aliviar el dolor se encuentran:

1) Masajes manuales.

2) Bolsa de arena caliente o almohadilla eléctrica.

3) Aplicaciones de arcilla o de parafina calientes.

15. ¿Esto quiere decir que el paciente ya no está "obligado" a sufrir más?

En efecto, el proceso no se puede detener en forma total, pero se puede reducir muchísimo la velocidad de su evolución durante periodos muy prolongados, en los que sin duda se irán agregando otras conquistas en las formas de tratamiento, que completarán los excelentes resultados obtenidos hasta ahora, los cuales permiten a los enfermos volver a vivir como seres normales, sin dolor y sin temor a la invalidez, amenazas que hasta antes de este tipo de tratamientos se insinuaban siempre.